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Marcadores de riesgo de neoplasia folicular en nódulos tiroideos:         

resumen

Los nódulos tiroideos de origen folicular abarcan procesos no neoplásicos y neoplásicos. No existen métodos de diagnóstico ni rasgos citológicos por punción con aguja fina (PAF) que los delimiten, constituyendo un dilema su diagnóstico diferencial. Analizamos la asociación existente entre variables clínicas y métodos de diagnóstico prequirúrgicos en nódulos tiroideos de estirpe folicular, con el objetivo de definir riesgo de neoplasia.Se estudiaron 92 pacientes con bocios nodulares de estirpe folicular por citología, tratados con tiroidectomía. Las variables analizadas fueron: sexo, edad, tamaño del nódulo, características ecográficas, diagnóstico citológico, nivel de TSH y resultados del centellograma. De los 92 casos, 74 fueron neoplásicos (56 adenomas y 18 carcinomas diferenciados) y 18 nódulos no neoplásicos, hiperplásicos o adenomatosos. Los marcadores que se relacionaron con alto riesgo de neoplasia folicular correspondieron al diagnóstico citológico de proliferación folicular de alto grado, en nódulos iso o hipoecogénicos, e hipocaptantes con . Los carcinomas presentaron citología de proliferación folicular de alto grado en nódulos hipoecogénicos, de bordes irregulares con microcalcificaciones e hipocaptantes, en pacientes varones o menores de 20 años. La presencia de macrocalcificaciones e hipercaptación estarían a favor de nódulo de origen benigno.La correlación de los métodos de diagnóstico y variables clínicas en nódulos tiroideos de estirpe folicular nos permitirían delimitar el riesgo de neoplasia y carcinoma para planificar un tratamiento quirúrgico selectivo.
Palabras clave: Neoplasia folicular; Nódulo tiroideo; Punción con aguja fina.


Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo. Se analizaron 92 pacientes, 84 mujeres (91.3%) y 8 varones (8.7%) entre 15 y 55 años (promedio 44.85 ± 15.40) con bocios nodulares y diagnósticos citológicos de lesión folicular por PAF, operados en el Hospital Oñativia (Salta, Argentina) desde enero de 2002 hasta setiembre de 2006. La información se obtuvo de las Historias Clínicas.

Las variables consideradas fueron: edad del paciente, sexo y función tiroidea (nivel de TSH sérica). Se evaluó además tamaño, bordes, ecogenicidad, calcificaciones, halo, centellograma y diagnóstico citológico de proliferación folicular de bajo o alto grado del nódulo. Las características citológicas que se consideraron para definir proliferación folicular de bajo grado fueron las de escasa celularidad con células foliculares en pequeños grupos cohesivos, patrón micro folicular, núcleos hipertróficos que presentaban leve anisocariosis, ocasionales nucleolos puntiformes y un fondo hemático con poco coloide. Las proliferaciones foliculares de alto grado se definieron por su abundante celularidad, patrón micro folicular rosetoide, moderada a marcada anisocariosis, prominentes nucléolos, superposición celular y fondo hemático9, 10. En cuanto a la pieza quirúrgica, se consideró el diagnóstico anátomopatológico. Se evaluó el valor diagnóstico de las variables en relación a dos grupos, G 1: neoplasia -no neoplasia, y G 2: carcinoma (maligno)- no carcinoma (benigno).
El análisis estadístico se realizó considerando las medidas de tendencia central y dispersión, valor diagnóstico de una prueba (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, negativo y certeza) y prueba de Chi cuadrado (χ2) con nivel de significación establecido en p ≤ 0.05.
PF: proliferaciones foliculares
Los resultados de las proliferaciones foliculares en relación a G 1 (neoplasia-no neoplasia) y G 2 (maligno-benigno) se muestran en la Tabla 2, donde puede observarse que el valor predictivo positivo (vp+) de las proliferaciones foliculares de alto grado en relación a neoplasia es de 0.94 y el valor predictivo negativo (vp-) de las proliferaciones foliculares de bajo grado en relación a enfermedad benigna es 1.
Fig. 1.- Nódulos foliculares estudiados por el diagnóstico según la ecogenicidad.
Fig. 2.- Porcentaje de nódulos foliculares clasificados por el tipo de borde, según diagnóstico histológico
En cuanto a la presencia de calcificaciones, se observaron sólo en el 10.8% de los nódulos, (microcalcificaciones en el 7.6% y macrocalcificaciones en el 3.2%). Las microcalcificaciones estuvieron presentes en el 17% del grupo de carcinomas y en el 5.4% de los nódulos benignos. Ninguno de los carcinomas presentó macrocalcificaciones.
Respecto a la función tiroidea, el 81.5% de los pacientes analizados fueron eutiroideos, el 8.7% hipotiroideos y el 9.8% hipertiroideos.
Solamente 39 pacientes se estudiaron con centellograma, de los cuales el 67% de los nódulos hipocaptantes se asociaron a neoplasia y el 60% de los isocapantes a no neoplasia o hiperplasia nodular. Todos los nódulos hipercaptantes (n = 7) tuvieron diagnóstico histológico de benignidad y la totalidad de los carcinomas (n = 7) se asociaron a nódulos hipocaptantes.
El tamaño de los nódulos osciló entre 8 y 138 mm, con un promedio de 45.76 ± 27.62 mm.
Los nódulos neoplásicos se encontraron fundamentalmente en pacientes mayores de 20 años. La mitad de los pacientes masculinos y un 50% de pacientes menores de 20 años resultaron con diagnóstico de carcinoma, mientras que el porcentaje en pacientes femeninos y en pacientes mayores de 20 años fue de 16.7% y 18.9%.
En los resultados obtenidos, las proliferaciones foliculares de alto grado presentan un valor predictivo positivo de 1 para riesgo de neoplasia, de los cuales el 34% correspondieron a carcinomas. En contraposición, ninguna de las proliferaciones foliculares de bajo grado resultó con diagnóstico histológico de carcinoma, con valor predictivo negativo de 1, siendo el 61% adenomas. Estos resultados jerarquizan la división de las proliferaciones foliculares y asocian las de alto grado a neoplasia y carcinoma. Dichos hallazgos concuerdan con lo descripto en la literatura, donde los carcinomas varían entre el 28 y el 39%6-8 en grupos homólogos tales como Lesión Folicular tipo III o Neoplasia Folicular6, 7, 9.
En las características ecográficas, la ecogenicidad mostró marcadas diferencias entre nódulos neoplásicos versus hiperplásicos. Los nódulos hipoecogénicos fueron todos neoplásicos, presentado esta ecogenicidad el 89% de los carcinomas, cercana a la publicada por Capelli et al (2007) donde los carcinomas se asociaban en un 80.6% a nódulos hipoecogénicos11. En el otro extremo, ninguno de los nódulos hiperecogénicos fue carcinoma, predominando los nódulos no neoplásicos hiperplásicos con valor predictivo negativo de 1. Los nódulos isoecogénicos sumados a los hipoecogénicos presentaron alto riesgo de neoplasias (vp+ 0.93).
Con respecto al halo perinodular como signo de nódulo encapsulado, estuvo presente en bajo porcentaje en las neoplasias foliculares y ausente en nódulos benignos no neoplásicos. El halo en los carcinomas se relacionó con los 5 casos de la variante encapsulada mínimamente invasora folicular.
Los bordes o márgenes demostraron significancia en la sospecha de carcinoma, no así en relación a riesgo de neoplasia . Los bordes regulares se asociaron a nódulos benignos (vp- 0.935) y los irregulares a carcinomas en un 72%, superior al 52% comunicado por Capelli y col11.
En cuanto a la presencia de calcificaciones, fue baja en nódulos tiroideos. Las microcalcificaciones se asociaron más a carcinomas que a nódulos benignos, pero en un porcentaje del 17%, a diferencia de otros trabajos en la literatrura donde su hallazgo se encuentra hasta en un 72.2% en los carcinomas deferenciados11. Esto se debería a que en nuestro estudio los carcinomas fueron proporciales en número, tanto papilares como foliculares, en contraste a otros trabajos donde prevalencen los carcinomas papilares que presentan frecuentemente microcalcificaciones. Es de resaltar la presencia de macrocalcificaciones sólo en nódulos benignos y en ningún carcinoma.
En el análisis general de los parámetros ecográficos, la hipo o isoecogenicidad resultó ser el marcador más representativo de riesgo de neoplasia que, asociado a los bordes regulares o irregulares, pemitiría diferenciar enfermedad benigna de maligna respectivamente.
Todos los carcinomas con estudio de centellograma fueron nódulos hipocaptantes (fríos), hallazgos similares a los descriptos en la literatura12, 13, a diferencia de lo que ocurrió en la mayoría de las nódulos hiperplásicos que fueron isocaptantes. Los nódulos hipercaptantes fueron todos benignos.
Los nódulos neoplásicos se encontraron fundamentalmente en pacientes mayores de 20 años. La mitad de los pacientes masculinos y de los pacientes menores de 20 años resultaron con diagnóstico de carcinoma, por lo que el género y la edad deben ser considerados como marcadores de riesgo de carcinoma en nódulos de estirpe folicular.
La función tiroidea y el tamaño nodular no representaron en nuestro estudio indicadores relevantes para diferenciar nódulos neoplásicos de no neoplásicos.
Si consideramos que la incidencia de nódulos tiroideos es del 4 a 10% en la población, siendo el 80% nódulos solitarios benignos, la mayoría adenomas y sólo el 4% carcinomas, de los cuales una mínima fracción de este grupo (15%) son diagnosticados por PAF como de origen folicular o indeterminados, resulta por lo tanto mínima la incidencia de carcinomas en este tipo de nódulos5, 14. En nuestro grupo de estudio, sobre el total de diagnósticos citológicos de lesión o proliferación folicular, el 20% fueron carcinomas en bocios uninodulares, lo que implica que la mayoría de los nódulos con diagnóstico de proliferación folicular son benignos. Por lo tanto el hecho de poder definir en estos nódulos de estirpe folicular grupos con riesgo de neoplasia, nos facilitaría la planificación de tratamientos conservadores tales como nodulec-tomías, lobectomías o tiroidectomías subtotales en dichos nódulos sin sospecha de carcinoma, evitando tiroidecto-mías amplias innecesarias14.
En el análisis global de todas las variables en estudio, las que nos permitirían diferenciar nódulos tiroideos con riesgo de neoplasia folicular serían: diagnóstico de la PAF, ecogenicidad y centellograma. Nódulos tiroideos con diagnóstico de proliferación folicular de alto grado, iso e hipoecogénico e hipocaptantes al centellograma, presentarían riesgo de neoplasia. En nódulos con riesgo de neoplasia la sospecha de carcinoma estaría dada ante la presencia de bordes irregulares y microcalcificaciones, sexo masculino o edad menor de 20 años. La presencia de macrocalcificaciones e hipercaptación estarían a favor de nódulo de origen benigno.
El significado clínico de los microcarcinomas papilares de tiroides sigue siendo controvertido. La alta prevalencia en autopsias e incidental en tiroidectomías por patología benigna indican un comportamiento clínico indolente. Sin embargo, algunos desarrollan metástasis ganglionares y recurrencia local. Nuestro objetivo fue determinar características clínicas y patológicas de microcarcinonas papilares de tiroides no incidentales (MPT-NI). Se analizaron 18 pacientes con diagnóstico de microcarcinomas (tumor < 1cm) MPTNI con expresión nodular o metastásica. Se evaluaron características clínicas, histopatológicas, pronósticas y evolutivas. De los 18 pacientes con MPT-NI, 12 manifestaron expresión ganglionar inicial. En los 6 restantes, los nódulos tiroideos fueron palpables con PAAF (punción aspiración con aguja fina) positiva. La multicentricidad e infiltración extratiroidea se asoció con metástasis ganglionares en todos los casos. De los 9 diagnósticos por PAAF de metástasis ganglionares, 7 fueron quísticas. En los estudios histológicos el 83.3% de los nódulos fueron no encapsulados, con patrón de papilar clásico predominante. En la evolución, la recurrencia se manifestó en el 46% de los pacientes N1 o con metástasis ganglionar inicial, en nódulos < 4 mm. La infiltración extratiroidea estuvo presente en el 66% de los casos con recurrencia. No manifestaron recurrencia los pacientes sin compromiso ganglionar (N0) o infiltrativo capsular o extratiroideo. En el seguimiento de 10 a 122 meses todos los pacientes se encuentran libres de enfermedad demostrable. Estos resultados sugieren dos grupos de microcarcinomas tiroideos no incidentales, aquellos sin riesgo de evolución intratiroideos -N0- y con riesgo de recurrencia extratiroideos -N1-.
De acuerdo a los criterios de tamaño establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se seleccionaron tumores < a 1 cm. Los mismos se dividieron en no incidentales o con expresión clínica a través de palpación o metástasis ganglionares (MPT-NI), e incidentales (MPT-I) encontrados en piezas de tiroidectomías por patología benigna o maligna no papilar. Del grupo de microcarcinomas no incidental se excluyeron aquellos con registro incompleto en sus historial clínicas de variables en estudio. Se evaluó de manera retrospectiva la presentación clínica nodular o metastásica, diagnóstico inicial por biopsia o punción aspirativa, edad, sexo, función tiroidea, tratamiento quirúrgico, tratamiento con radioiodo y evolución. En el estudio anátomo-patológico se determinaron factores pronósticos, tales como: el tamaño tumoral, el tipo histológico de papilar (clásico o variantes), las formas encapsuladas, no encapsuladas y esclerosante, multicentricidad, compromiso capsular, extratiroideo, metástasis ganglionar y asociación con otras enfermedades. 
Los casos se agruparon según el Sistema de Estatificación Patológica para Tumores Diferenciados de Tiroides del Comité Americano Conjunto contra el Cáncer (AJCC) y la Unión Internacional Contra Cáncer (UICC) sexta edición, considerando T (tumor primario), N (ganglios linfáticos regionales), M (metástasis a distancia). 
Se efectuó análisis estadístico descriptivo con medidas de distribución de frecuencias y de tendencia central.
De los restantes 18 pacientes con microcarcinoma papilar no incidental, 12 (66.7%) presentaron diagnóstico inicial por expresión ganglionar de la enfermedad, 9 confirmados por PAAF (punción aspirativa con aguja fina) y 3 por biopsia. 
En 6 pacientes (33.3%) los nódulos tiroideos fueron palpables, con PAAF positiva para carcinoma papilar; 15 pacientes fueron mujeres y 3 varones. La edad de presentación osciló entre 14 y 72 años (media = 42 años). Un paciente manifestó hipertiroidismo recidivado en enfermedad de Graves y los restantes fueron eutiroideos. El tamaño tumoral varió entre 2 y 10 mm (media = 7 mm). Los nódulos palpables fueron mayores a 9 mm. No hubo asociación entre medida de tamaño tumoral, metástasis ganglionar inicial y multicentricidad.
La multicentricidad estuvo presente en 5 casos (27.8%) y la infiltración extratiroidea focal en 4 (22.2%), sólo en pacientes con metástasis ganglionares (N1) en el diagnóstico inicial. De los 9 casos con metástasis ganglionares diagnosticadas por PAAF 7 (77.8%) presentaron forma quística. 
Un caso se asoció a hipertiroidismo recidivado, con variante sólida trabecular de carcinoma papilar, multicentricidad y compromiso ganglionar inicial; que presentó recurrencia temprana ganglionar cervical y mediastínica (N1-N2). Los restantes fueron eutiroideos. 
En los estudios histológicos, los nódulos no encapsulados fueron 15 (83.3%) y 3 encapsulados. De estos 15 no encapsulados, 8 presentaron patrón de papilar clásico; de tipo folicular fueron 5; con patrón mixto 3; sólido trabecular 1 y otro escleroso psamomatoso. 
Como afecciones asociadas se observaron tiroiditis linfocitaria en 3 casos y en 2 micronódulos adenomatosos. Un paciente presentó, como única lesión tiroidea, playa de esclerosis de 2 mm con psamoma y metástasis ganglionares. La multicentricidad se expresó por cuerpos de psamomas solitarios, rodeados de parénquima tiroideo sin alteraciones o en focos de esclerosis, con nidos tumorales. 
En los pacientes con expresión ganglionar (N1) se efectuó vaciamiento cervical modificado, con tiroidectomía total bilateral, sólo en uno total derecha y casi total izquierda. Los 13 pacientes N1 y un paciente T3 N0, recibieron dosis ablativa de I131 post-cirugía. En los restantes T1 N0 M0, se efectuó seguimiento con supresión hormonal. 
En la evolución, 6 pacientes presentaron recurrencia temprana o persistencia de enfermedad de tipo ganglionar, uno asociado, además, a recurrencia local. Los mismos tenían metástasis ganglionar en su diagnóstico inicial (N1). En este grupo de recurrencia/persistencia, la infiltración extratiroidea se observó en 4/6 casos (66.7%) y la multicentricidad en 2/6 casos (33.3%). El tamaño de los nódulos recurrente fue < 4 mm.
Ninguno de los microcarcinomas N0 presentaron recurrencia, mientras que de los 13 microcarcinomas N1, 6 casos (46%) la desarrollaron. En el seguimiento de 10 a 122 meses (x-= 54 meses), los pacientes se encontraron todos vivos, libres de enfermedad demostrable por examen clínico, ecográfico y dosaje de tiroglobulina negativos (Tabla 1).
El diagnóstico de microcarcinoma papilar infrecuentemente se realiza en pacientes con ganglios comprometidos por metástasis. Se describe un 11% aproximadamente de casos de microcarcinomas con expresión metastásica ganglionar3, 4. En nuestra experiencia, el 66.6% de los microcarcinomas no incidentales presentaron expresión metastásica ganglionar en su diagnóstico inicial. El diagnóstico por punción aspirativa ganglionar se efectuó en 9/12 casos. De éstos, 7 fueron metástasis quísticas, mayores de 20 mm
Estos resultados indican que, ante una glándula tiroides normal a la palpación y adenopatías con contenido líquido en la PAAF, cabe sospechar carcinoma oculto dada la alta asociación observada en nuestro estudio y en otros centros, de carcinoma oculto y metástasis quística ganglionar6
La metástasis ganglionar se describe asociada a multicentricidad, infiltración extratiroidea y recurrencia de la enfermedad3, 4. Todos los pacientes que presentaron recurrencia/persistencia de la enfermedad, tenían nódulos con tamaño < 4mm y compromiso metastásico ganglionar inicial, similar a lo que se describe en la literatura7. El segundo indicador asociado a recurrencia, en nuestra experiencia, fue la infiltración extratiroidea en 4/6 casos (67%). La multicentricidad no fue significativa, (2/6 casos, 33%) en relación a recurrencia. 
Es de resaltar que nuestro caso de enfermedad de Graves con hipertiroidismo recidivado estuvo asociado a un tipo histológico agresivo de carcinoma papilar, la variante sólido trabecular, a metástasis cervical inicial y a recurrencia temprana ganglionar cervical y mediastínica. El comportamiento de la enfermedad de Graves asociada a carcinoma papilar es controvertido. Algunos auto-res encontraron mayor frecuencia de metástasis recurrentes y enfermedad progresiva comparada con pacientes eutiroideos y respecto a bocio multinodular tóxico8, 9, y otros no10, 11. En un estudio de detección de nódulo tiroideo por ecografía en la enfermedad de Graves, la mayor parte de los cánceres de tiroides encontrados fueron microcarcinomas papilares. La edad del paciente mayor de 45 años fue el único factor significativo que se asoció a la presencia de cáncer de tiroides avanzado, independientemente de la duración o gravedad del hipertiroidismo, del tamaño del nódulo o de la estimulación con anticuerpos contra el receptor de TSH (hormona estimulante de la tiroides), que al parecer no induciría la formación de nódulo/cáncer12 . 
Los pacientes con microcarcinomas papilares no incidentales con expresión por palpación, sin compromiso capsular, extratiroideo o ganglionar N0 (ganglios negativos), no desarrollaron recurrencia, evolución similar a la descripta en el estudio comparativo de Barbaro sobre carcinomas incidentales verdaderos y no incidentales tiroideos, menores o mayores de 10 mm13. Estos resultados sugieren dos grupos de microcarcinomas tiroideos no incidentales (MPT-NI): aquellos sin riesgo de evolución intratiroideos o N0, y con riesgo de recurrencia extratiroideos o N1. 
Al igual que en otros centros, el esquema de tratamiento para el microcarcinoma fue la dosis ablativa con I131en pacientes con expresión ganglionar, multicentricidad o infiltración extratiroidea, y tratamiento de las recurrencia con cirugía y dosis posterior de yodo radiactivo. Los pacientes N0, T1, fueron tratados con dosis supresora hormonal sin yodo radiactivo, similar al esquema de tratamiento propuesto para microcarcinomas incidentales o microcarcinomas papilares de bajo riesgo por la ATA (Asociación Américana de Tiroides)14
La edad promedio de presentación (42 años) y la relación mujer/varón (3/1) en los microcarcinomas no incidentales, sumado a los tipos histológicos y presentación frecuente no encapsulada e infrecuente esclerosante, acercan este grupo por sus características más a los carcinomas papilares mayores de 10 mm, que a los microcarcinomas incidentales, donde se describe un cierto predominio en hombres y de las formas esclerosantes y encapsuladas5, 15. La presencia de playas de esclerosis con psamomas solitarios, como ocurrió en uno de nuestros casos, o psamomas muticéntricos rodeados de parénquima tiroideo sin alteraciones o escleroso, es una característica diagnóstica a considerar en la búsqueda de casos primitivos ocultos con expresión metastásica de origen papilar tiroidea. 
Todos los pacientes, en el seguimiento de su evolución de 10 a 122 meses, se encontraron libres de enfermedad, comportamiento similar al observado en los carcinomas papilares de bajo riesgo. 
Como conclusión, en nuestra experiencia el 28% de los microcarcinomas papilares de tiroides son no incidentales (MPT-NI). La forma de presentación más frecuente de los microcarcinomas papilares no incidentales es la expresión ganglionar metastásica quística de nódulos tiroideos no encapsulados ocultos o no palpables. La multicentricidad e infiltración extratiroidea se asocian a compromiso ganglionar inicial en todos los casos. La recurrencia/persistencia se manifestó en el 46% de los pacientes N1 o con metástasis ganglionar inicial, en nódulos < 4 mm. No manifestaron recurrencia los pacientes con microcarcinomas intratiroideos sin compromiso capsular, focal extratiroideo o ganglionar (N0) 
Estos resultados sugieren dos grupos de microcarcinomas tiroideos no incidentales (MPT-NI): aquellos sin riesgo de evolución intratiroidea o N0 y con riesgo de recurrencia extratiroideos o N1.
El diagnóstico definitivo del estudio histológico fue de quiste linfoepitelial intratiroideo. El paciente no presentó complicaciones en la cirugía y está sano en el momento actual.

Resultados
De los 92 pacientes incluidos en este estudio, 74 resultaron con diagnóstico histopatológico de neoplasia folicular (56 adenomas, 10 carcinomas papilares variante folicular y 8 carcinomas foliculares) y 18 no neoplásicos (bocios nodulares hiperplásicos-adenomatosos) (Tabla 1).
TABLA 1.- Diagnóstico histológico de los nódulos foliculares, según diagnóstico citológico (n = 92)
Respecto al diagnóstico citológico, el 57% las lesiones o proliferaciones foliculares (PF) fueron de alto grado, siendo los carcinomas en su totalidad de este tipo. En el 83.3% de las hiperplasias nodulares benignas la PAF informó una PF de bajo grado. Ninguna de las PF de bajo grado resultó con diagnóstico de carcinoma.
TABLA 2.- Valor diagnóstico de las proliferaciones foliculares
En cuanto a la ecogenicidad, los nódulos hipoecoicos se asociaron a neoplasias, mientras que la totalidad de los hiperecoicos (n = 17) fueron nódulos benignos, correspondiendo el 76.5% a hiperplasia nodular (Fig. 1).
Los resultados de la ecogenicidad en relación a G 1 y G 2 se muestran en la Tabla 3, donde el vp+ de iso e hipoecogenicidad en relación a neoplasia es de 0.93 y el vp- de hiperecogenicidad en relación a enfermedad benigna es 1.
TABLA 3.- Valor diagnóstico de la ecogenicidad del nódulo.
Respecto a los bordes de los nódulos el 100% de los adenomas presentaron bordes regulares, mientras que el 72% de los carcinomas presentaron bordes irregulares (Fig. 2). Los resultados de los bordes en relación a G l y G 2 se muestran en la Tabla 4. Los bordes regulares e irregulares para distinguir patología nodular maligna de benigna respectivamente, presentan una especificidad de 0.972 con una certeza diagnóstica de 0.923.
TABLA 4.- Valor diagnóstico de los bordes del nódulo
El análisis de la presencia o ausencia de halo en el nódulo reveló que el 88% no presentaron halo. En el 11.1% de los carcinomas se observó un halo completo.
Discusión
La punción aspirativa presenta limitaciones para diferenciar procesos foliculares no neoplásicos (hiperplásicos-adenomatosos) de neoplásicos (adenomas-carcinomas) 1, 2, 5, 6, 9, 10. Con el objetivo de diferenciar grupos de riesgo, en algunos centros se aplica un sistema de graduación que los divide en lesiones foliculares de tipo I, II y III9 o proliferaciones foliculares de alto grado o bajo grado10. Este último sistema de graduación es el considerado en nuestro estudio.
Conflictos de interés: Los autores no tienen conflictos de interés a declarar.





Microcarcinomas papilares de tiroides no incidentales


Resumen 


Palabras clave: Microcarcinoma papilar; Carcinoma; Tiroides; Metástasis ganglionar.




Materiales y métodos

Estudio descriptivo retrospectivo de casos correspondientes al Hospital Dr. Arturo Oñativia y al Laboratorio de Patología y Citodiagnóstico Oncológico (LABCO), de la ciudad de Salta, Argentina. Se determinó la incidencia de carcinomas papilares sobre el total de tiroidectomías realizadas entre enero de 1996 y junio de 2006 por presentar diagnóstico citológico sospechoso o positivo de carcinoma, o nódulos benignos de gran tamaño con o sin signos de compresión de estructuras adyacentes. 
Resultados
Entre enero de 1996 y junio de 2006, sobre un total de 1680 tiroidectomías analizadas en el Hospital Dr. Arturo Oñativia (1539) y en LABCO (141), 363 (21.6%) fueron diagnosticadas como carcinoma papilar, de los cuales 99 (27.3%) correspondieron a microcarcinomas. De este grupo 28 fueron microcarcinomas no incidentales (28.3%) o con expresión clínica nodular o metastásica y los restantes 71(72%) incidentales, hallados en tiroidectomías por patología benigna y maligna no papilar. Se excluyeron 10 casos no incidentales por registro insuficiente de variables diagnósticas y seguimiento. 
TABLA 1.- Microcarcinomas papilares de tiroides no incidentales (MPT-NI): principales características clínicas, patológicas y evolutivas
Discusión
Los microcarcinomas papilares no incidentales se manifiestan clínicamente como nódulos palpables o se expresan inicialmente por metástasis en ganglios cervicales regionales. En nuestra experiencia, sobre el total de microcarcinomas, el 28% correspondieron a la variante no incidental o con expresión clínica. Los nódulos palpables correspondieron: 6/18 a microcarcinomas no incidentales (33.3%), entre 9 y 10 mm de diámetro, similares a los tamaños notificados para nódulos palpables por Lida y col., en su estudio de microcarcinomas tiroideos5


Quiste linfoepitelial intratiroideo: caso clínico y revisión de la literatura


RESUMEN
Describimos un caso de quiste linfoepitelial intratiroideo en un varón de 31 años con tiroiditis linfocítica crónica y diagnosticado previamente de bocio multinodular. La lesión fue extirpada e histológicamente estaba tapizada por epitelio escamoso y/o cilíndrico y subyacentemente presentaba celularidad linfoide con patrón folicular. Según la literatura revisada, tan sólo hay veinte casos descritos en la literatura médica y en diez casos estaban asociados a tiroiditis crónica.
Palabras Clave: Quiste linfoepitelial. Tiroides. Bocio. Tiroiditis linfocítica.




Introducción

Los quistes linfoepiteliales intratiroideos son lesiones inusuales histológicamente similares a los quistes branquiales del cuello que se asocian frecuentemente a tiroiditis linfocítica crónica o tiroiditis de Hashimoto (1-5). Histológicamente son lesiones quísticas tapizadas por epitelio plano poliestratificado y a veces focalmente por epitelio respiratorio que muestra subyacentemente un intenso infiltrado inflamatorio linfocitario con patrón folicular.
Describimos un caso de quiste linfoepitelial intratiroideo que se manifestó clínicamente como un bocio multinodular intratorácico y que se asoció a tiroiditis linfocítica crónica. Según la literatura revisada tan sólo hay veinte casos descritos (1-9).

Caso Aportado

Varón de 32 años de edad sin antecedentes de interés que presentaba desde hace 4 años, agrandamiento de la glandula tiroides acompañado de síntomas compresivos.
Exploración clínica: bocio multinodular intratorácico con nódulo en lóbulo tiroideo derecho e istmo. No se apeciaban adenopatías laterocervicales.
Pruebas complementarias: analítica general, anticuerpos y hormonas tiroideas dentro de la normalidad.
Se le realizó una ecografía en la que se apreciaron múltiples nódulos en la glándula tiroides que se localizaban sobre todo en el lóbulo tiroideo derecho e istmo. La lesión presentaba áreas quísticas multiseptadas, con calcificaciones groseras en su interior. En el lóbulo tiroideo izquierdo se observaba algún nódulo aislado de pequeño tamaño y con características similares a los anteriormente descritos. El diagnóstico de la ecografía fue de bocio multinodular. Se le realizó una punción aspiración con aguja fina (PAAF) que se informó como ausencia de células atípicas. Debido a la persistencia de los síntomas compresivos, fundamentalmente disfagia, se le realizó una tiroidectomía total siendo remitida la pieza al servicio de anatomía patológica.
Macroscópicamente se recibió una pieza de tiroidectomía total que medía 8x6x4 cm y pesaba 38 g. A los cortes seriados se observaron múltiples espacios quísticos multiloculados que se localizaban en el lóbulo tiroideo derecho e istmo. La pared era lisa de color rosado y no contenía zonas sólidas. La lesión quística tenía unas dimensiones máximas de 4 cm y no tenía contenido aparente (Fig. 1). Histológicamente se observaron grandes cavidades quísticas tapizadas por epitelio escamoso o respiratorio sin atipia y subyacentemente mostraba un intenso infiltrado inflamatorio linfocitario con patrón folicular (Fig. 2). En el tejido tiroideo no se apreciaron alteraciones histológicas significativas, excepto un moderado infiltrado inflamatorio linfoide inespecífico.


Discusión

Los quistes linfoepiteliales intratiroideos son lesiones inusuales, histológicamente similares a los quistes branquiales del cuello, que han sido descritos en localizaciones muy diversas: cavidad oral (10), glándula parótida (11) y páncreas (12). El primer caso en la glándula tiroides fue descrito por Louis y cols. en 1989 (4) y desde entonces tan sólo se han descrito 20 casos según la literatura revisada (1-9).
La histogénesis de los quistes linfoepiteliales es incierta. Algunos autores, sugieren que el origen de estos quistes podría ser secundario a una respuesta inflamatoria crónica persistente, en donde participaría una respuesta immunitaria celular (1-6). De hecho, es frecuente su asociación a tiroiditis linfocitaria crónica (1,5,6) y tiroiditis de Hashimoto (2,4); sin embargo, estos resultados no son concluyentes ya que hay casos descritos en la literatura en donde los quistes linfoepiteliales no se asocian a inflamación en el parénquima tiroideo adyacente. Otra hipótesis, posiblemente la más aceptada, sugiere que se originan en los nidos de células sólidas de la glándula tiroides, las cuales tienen el mismo origen embriológico que las células C o parafoliculares (13). Dato histológico que apoya esta teoría es la presencia de abundantes nidos de células sólidas en la glándula tiroides de estos pacientes que muy frecuentemente se disponen alrededor de los quistes linfoepiteliales (1). En nuestro caso no apreciamos restos de nidos de células sólidas en la glándula tiroides a pesar de haber realizado una búsqueda exhaustiva, pero sí observamos cambios inflamatorios crónicos inespecíficos.
Clínicamente la forma de presentación es variable y no es inusual que sea un hallazgo incidental (1). En este caso el paciente presentaba un agrandamiento difuso de la glándula tiroides y síntomas compresivos. Ecográficamente fue diagnosticado de bocio multinodular intratorácico y se le realizó una tiroidectomía total. De los casos publicados, en siete se realizó tiroidectomía total y en tres de ellos había afectación bilateral (1).
Histológicamente suele ser una lesión quística, multiloculada, tapizada por epitelio escamoso y/o respiratorio y que presenta subyacentemente un intenso infiltrado inflamatorio linfocitario que frecuentemente se dispone formando folículos linfoides. En nuestro caso la histología fue típica (Fig. 2) y presentaba epitelio de revestimiento escamoso y respiratorio, con afectación fundamentalmente de lóbulo derecho e istmo.
En resumen, se trata de una lesión inusual que se manifestó clínica y radiológicamente como un bocio multinodular. Los quistes linfoepiteliales son lesiones quísticas benignas que parecen asociarse a inflamación crónica de la glándula tiroides y que pueden simular bocio o incluso neoplasias tiroideas.


Refencia bibliografica:

Montero,m & Galvez,M (2009).marcadores de Riesgo de Neoplasia Folicular en Nodulos Tiroideos. Medicina ( Buenos Aires).69(5).Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802009000600001.


Montero,M. Gonorazky,S & virgili,E.(2008). Microcarcinomas Papilaresde Tiroides no Incidentales. Medicina ( Buenos Aires).68(2).Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802008000200006.

Fraile,M. Perez,F & Rey,O.(2006).Quiste Linfo Epitelial Intratiroideo. Anales de Medicina Interna. 23(5).Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/S0212-71992006000500007.

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